CENTRUM MEDYCYNY RODZINNEJ

Informacje, Formularze

StartSTREFA PACJENTAInformacje, Formularze

Karta praw pacjenta. Prosimy zgłaszać się do rejestracji przed wizytą u lekarza z ważną legitymacja ubezpieczeniową lub innym dowodem ubezpieczenia (do zwolnień lekarskich wymagany jest NIP zakładu pracy). Prosimy o przynoszenie do lekarza kart konsultacyjnych od specjalistów, kart konsultacyjnych z dyżurów szpitalnych oraz kserokopii wypisów ze szpitala lub sanatorium, wyników zleconych badań. Prosimy pacjentów deklarujących się do naszej przychodni o posiadanie dokumentu ubezpieczenia oraz oryginałów kart szczepień dzieci. Dla poprawy satysfakcji naszych pacjentów prosimy pacjentów nie zarejestrowanych na konkretną godzinę o zgłaszanie swoich potrzeb w recepcji. Ze względu na ramy czasowe wizyt prosimy nie załatwiać wielu spraw jednocześnie. Lekarz umówi na wizytę powtórnie. Szczepienia młodzieży i dorosłych odbywają się na bieżąco. Wizyty domowe prosimy zgłaszać do godz. 10.00. Prosimy pacjentów stosujących przewlekle leki, aby dla własnego bezpieczeństwa zgłaszali zapotrzebowanie na recepty kilka dni wcześniej. Prosimy odwoływać telefonicznie wizyty, z których państwo rezygnują.

PLIKI DO POBRANIA

Karta kwalifikacji do szczepienia przeciwko COVID19
Zgoda RODO COVID19
Deklaracja wyboru lekarza.
Deklaracja wyboru pielęgniarki.
Deklaracja wyboru położnej.
Instrukcja wypełnienia.
Rezygnacja z wyboru lekarza / pielęgniarki / położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Skierowanie na badanie profilaktyczne.
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.
Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia.
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Wniosek o zwrot kosztów leczenia.
Wykaz dokumentów, które mogą być dowodem ubezpieczenia dla poszczególnych grup ubezpieczonych.

Dziękujemy